איך קורה שאדם נורמלי ששומע את האזהרות וכמנהל [מכינה] לא חושב שזה מסוכן? כיצד מתעצב מחסום מחשבתי בהבנת המצב אצל מי שמתוקף תפקידם ואחריותם אמורים לצפות מרחוק, לחשוב, לגלות ערנות, לשאול ולהטיל ספק?
האם ההתעלמות מהאורות האדומים שהבהבו בחוזקה וקוצר הראות למול הסימנים, הם תוצאה לחצי זמן, עומס תפקידי, ריבוי מטרות ומשימות. יתכן שהייתה כאן כוונה מודעת ומכוונת. מימוש הערך – "ללכת עד קצה גבול היכולת הפיסית והנפשית", בדומה לנאמנות הטוטאלית לאתוס המבצעי, שמאפיינת לעיתים מפקדים ביחידות מיוחדות, במטרה להכין את החיילים ליום פקודה.
מחדל נחל צפית מזכיר במאפייניו את מחדל הצלילות בקישון. גם שם סימני הזיהום הקשים של הקישון -הבוצה, הטינופת, שכבות השמן, החשכה המוחלטת במים והריח הנורא, עמדו כל העת למול עיני המפקדים. ו"לא צריך היה להיות מומחה כדי לומר – חברים בשביל מה לקפוץ למים האלה?", כפי שציין קצין רפואה ראשי בעדותו בפני ועדת החקירה. המסקנה של ועדת שמגר, שבחנה את פרשת הצלילות בקישון, שעצימת העיניים וקוצר ראות חסר היגיון או ביטחון עצמי מופרז מול אופיו ומהותו של הסיכון היא שהובילה למחדל רב השנים. נראה שמסקנותיה רלבנטיות גם בנוגע למחדל הנורא שאירע בנחל צפית.
אז איך מתעצב עיוורון ארגוני וכשל בהבנת המצב?
מחקרים מאששים שהקונצנזוס המתגבש בתוך קבוצת העמיתים לעבודה הינו הגורם בעל ההשפעה החזקה ביותר על הפרטים המשתייכים לקבוצה. במצב של אינטראקציה צפופה ולכידות גבוהה, המאפיינות גם את עבודת הצוות הניהולי בתוך המכינה, מתפתחת תפיסת מציאות משותפת -" לחשל את הנוער", ההולמת את הערכים, האמונות והתפיסות של חברי הצוות ובעיקר, של העומד בראשה.
ההבנות וההסכמות המתגבשות בקרב הקבוצה, הופכות עם הזמן לדעות מקצועיות המנחות את מתכונת הפעילות, ומגדירות כיצד ראוי ונכון לפעול. כפי שעולה מהתחקירים, המאמץ והנכונות "לדבוק במשימה בכל מחיר" לא היו ביטוי מזדמן בתרבות הארגונית של המכינה. זו הייתה 'רוח היחידה'! הנאמנות וההזדהות עם הנורמות של רוח היחידה מאפשרות להקנות רציונליזציה גם לפעילות החורגת מהאחריות, מהמחויבות ומכללי הבטיחות, ואפילו מההיגיון של אדם נורמלי.
במקרה של פרשת הצלילות בקישון ההחלטה להמשיך ולהתאמן במשך עשרות שנים בתוך מקום ששימש מאגר הפסולת של חומרים ביולוגיים וכימיים, עוגנה ברציונליזציות מקצועיות מבצעיות: "לצלול [להתאמן] כשאתה באמת לא רואה שום דבר". האם זה היה גם המוטו שהוביל את ראש המכינה לקיים את המסע הנורא?
מה בין מוסריות להתנהלות מקצועית?
רבות דובר על מוסריותו של מנהל המכינה ועל הערכים שחרטה על דגלה. מה הקשר בין הערכים המוצהרים לפרקטיקות הניהוליות? ואם קדושת החיים והשמירה על בטיחות הינם חלק מהאתוס של המכינה, מה נעשה כדי להטמיעם בשגרת היום יום?
מוסר אישי אינו מבטיח התנהלות מקצועית ואחראית. יש לבחון אם למנהלים יש ההבנה, הידע והמיומנויות לנהל באופן מקצועי ואחראי את הארגון. בהיבט הפרקטי – אם וכיצד ערך "חיי אדם" וערך "האחריות" באים לידי ביטוי בהחלטות ובבחירות שלהם.
בפן המעשי, מן הראוי שכל ראש מכינה וכל מפקד ישאלו עצמם מדי יום : "האם פעלתי היום נכון וראוי? האם ההחלטות, ההתנהגות והמסרים שלי משקפים את ערכי הארגון?". בחינת התפיסות והנורמות בנוגע לתפקידם ולמשימותיהם וזיהוי הפערים בין המוצהר לבין המצוי, עשויים לסייע באבחון מבעוד מועד חריגות מהאתיקה ומנורמות של מקצועיות, ולהוביל לשינוי הנדרש במתכונת הפעילות.
להסתכל במראה כנורמה
מקצועיות משמעה לקבל החלטות לא על סמך הקונצנזוס שגיבשנו לעצמנו, וגם לא להישען רק ובעיקר על התפיסות, הפרשנות האישית וניסיון העבר, אלא לפעול תמיד על סמך ידע שיטתי, מעמיק ועדכני ובהלימה לסרגל הערכי של הארגון.
האחריות 'להסתכל במראה' ולבחון פרדיגמות, תפיסות ודפוסי התנהלות אינם רק מעניינם של מנהלי מכינה, אלא גם של מועצת המכינה. כשלים ומחדלים הנם גם תוצאה של ליקויים בהבנייתם ובניהולם של מנגנוני התיאום והבקרה בין המטה לשטח.
האם מועצת המכינה גיבשה לעצמה נהלים ומנגנונים כדי לזהות מבעוד מועד את 'רוח היחידה' ודפוסיה? ואם הם לא ידעו על הנורמות ועל 'רוח היחידה' של המכינה, האם זה לא היה מחובתם לדעת?
מכאן שחקירת המחדל אינה אמורה להתמקד אך ורק במאפיינים האישיים ובמניעים הספציפיים של ראש המכינה והמנהל החינוכי. יש להעמיק ולבחון את התמונה הרחבה. לחשוף את ההקשרים הארגוניים והמערכתיים. זיהוי ומיפוי תהליכים ומנגנונים המאפשרים לנהל מערכת ארגונית ללא תכנון שיטתי מסודר, בלי לבדוק נתונים ומבלי ללמוד את המציאות יסייעו למנוע את המחדל הבא.
